La depressione "esiste"
Era la fine degli anni '70 e io ero nel pieno dei corsi universitari, quando un insegnante di Psicologia Clinica ci raccontò che gli anni a venire sarebbero stati all'insegna della patologia depressiva. Non che la depressione fosse sconosciuta, ma era semplicemente considerata una "malattia" grave e, in quanto tale, statisticamente meno frequente, un caso da cliniche psichiatriche e non certo da medico generico. In quegli anni la vera patologia epidemiologica era l'ansia e quindi le nevrosi d'ansia.
Questo insegnante ci spiegava invece che le case farmaceutiche avrebbero "lanciato" la depressione, proprio come fosse una moda, per prendere il posto della categoria che costituiva lo stereotipo fino ad allora: l'ansia. Questo molto semplicemente avrebbe declinato nel progressivo rimpiazzo degli ansiolitici, come le benzodiazepine, ad opera di nuove molecole di antidepressivi.
Il fenomeno esplose negli anno '90 e oggi ci troviamo di fronte a fenomeni mostruosi come l'abuso di antidepressivi fra bambini e adolescenti.
C'è che sostiene che la depressione non esiste. Non è dunque vero, la depressione esiste perché è il nome che ha consentito la diffusione di un fenomeno. La depressione esiste solo perché esistono farmaci e protocolli antidepressivi.
Gli inizi del secolo scorso erano all'insegna delle nevrosi da conversione e dell'isteria, laddove l'enfasi cadeva sull'origine viscerale della devianza comportamentale, mentre l'ultimo dopoguerra registrava la scomparsa di queste diagnosi a fronte di un aumento di diagnosi dissociative e allo spopolare delle nevrosi d'ansia. Oggi si parla sempre meno di schizofrenia - e la si cura ancor meno. Anche le nevrosi d'ansia sono diventate quasi un comportamento "normale", mentre è frequentissimo ricevere segnalazioni di sindromi border-line e un evidente abuso di diagnosi di depressione.

Come tutte le categorie di moda, anche la depressione diventa generica e polisemica. Gran parte delle diagnosi di depressione non sono tali persino per chi creda nella nosologia psichiatrica. Per chi scrive, invece, la categoria della depressione uniforma la diversità dei problemi delle persone che vale la pena di affrontare in quanto tali, invece che curando una fantomatico miasma

Ovviamente è l'approccio medico a mostrare il bisogno di individuare delle sindromi in grado di standardizzare la diagnosi e le terapie. I risultati di queste operazioni sono alquanto discutibili. Sotto il profilo diagnostico l'approccio causalistico non è in grado di offrire risposte valide in quanto le cause sono lontane dall'omogeneità e men che mai dall'uniformità; soprattutto si è lontani da una previsione degli effetti e da un protocollo consolidato della prognosi. Ne consegue che i trattamenti non sono soddisfacenti da un punto di vista curativo: non lavorano sul bersaglio, mirando piuttosto ad agire su un presunto stato generale sperando che questo influenzi le singole sintomatologie, deviando i processi individuali in una direzione difficilmente prevedibile.
Sta di fatto che, nonostante questa povertà euristica, si propinano troppo spesso antidepressivi in uno spettro eccessivamente ampio di casi con effetti spesso deleteri. Si sa, ad esempio, che questi farmaci hanno un senso solo in quelle che possono essere definite depressioni gravi ("psicosi depressive"), mentre nelle altre situazioni possono incidere nel quadro cognitivo e dell'umore in modo talmente negativo da produrre degli scompensi indesiderati, primo fra tutti un aggravamento nel senso della depressione stessa.
Esistono infine diverse categorie di farmaci indicati negli stati depressivi, alcuni dei quali possono effettivamente produrre dei benefici nelle cosiddette distimie, le turbe dell'umore le cui cause sono molteplici non necessariamente ascrivibili ad una "struttura" comportamentale di tipo depressivo. Tuttavia molti terapeuti considerano insoddisfacenti questi farmaci "attenuatori" dei sintomi, presumendo che la persona non abbia risorse personali per affrontare le situazioni esistenziali. Si finisce così troppo spesso per assistere a prescrizioni di "grog" farmacologici del tutto deleteri, prima di tutto nei confronti del chimismo dei neurotrasmettitori, per non parlare del piano cognitivo-relazionale. Non si cerca l'antidepressivo "giusto", si spara nel mucchio senza far caso che una palla di cannone, se magari non ammazza la mosca a cui puntava, è del tutto probabile che distrugga la casa dove dava fastidio. Non si valuta il rapporto costi/benefici, preferendo ragionare per valori assoluti.
Esiste la superstizione che l'antidepressivo "forte" agisca prima e meglio, mentre non è così. Questi farmaci, di qualsivoglia famiglia, per fare effetto richiedono tempo e trattamenti paralleli di sostegno e per l'immediato bisogna prendere in considerazione delle soluzioni diverse ed efficaci.
Sia per quanto riguarda i farmaci che per gli altri trattamenti, compreso le psicoterapie, seppure ci sia chi impudentemente lo afferma, non si sta intervenendo sulle cause (che neppure si conoscono) quanto sul frame, sulle condizioni ambientali che possono influire - negativamente o positivamente - sugli effetti.

Quali depressioni
In definitiva, la prospettiva causalista non aiuta a capire la depressione e soprattutto non consente di intervenire. Vale la pena dunque affrontare il quadro depressivo sotto il profilo fenomenologico, caso per caso o per tipologie che, sia ben chiaro, non hanno un fondamento al di fuori dell'utilità che può trovarne l'operatore per ipotizzare un intervento.
Questo non significa affatto che i fenomeni ascritti nella grande categoria della depressione non siano fondati, importanti e non di rado seri o addirittura gravi; non vuol dire nemmeno che "le depressioni" non possano essere affrontate e superate e nemmeno che i mezzi prodotti dalla comunità scientifica "causalista", primi fra tutto i farmaci, siano inefficaci o addirittura tutti deleteri. Direi piuttosto che molto si è fatto in questo senso, ma che sarebbe sbagliato dire che si va ad agire sulla causa de "La Depressione". Si agisce sui fenomeni che persone portatrici di certi tipi di sofferenze presentano. Ora si tratta di vedere quali siano i principali di questi tipi.

Innanzitutto circoscriviamo il campo. Parlando di depressione (sarebbe meglio dire di "non-depressione") abbiamo a che fare con alcuni tratti comuni. Il principale potrebbe essere fatto risalire agli umori ippocratici che, in fondo, possono essere messi alla base di molta della nosologia psicopatologica attuale. Accanto all'umore rosso (sangue), a quello giallo (bile) e a quello bianco (linfa), ve n'è uno che è sempre stato difficile da comprendere, tradizionalmente legato al piombo (e agli effetti di quel metallo) e alla milza come organo: l'umore nero, melanos cholé, melancolia (o atrabile).
Le distinzioni diatesiche sono numerose e si potrebbe dire che ce ne sono tante quanti sono i manuali di psichiatria, se non addirittura quanti sono i pazienti che vengono presi in esame. Nè mi sembra il caso di dovere alimentare questa messe nosologica.

Quello che propongo è la seguente distinzione fra:
• Configurazioni umorali critiche o cicliche
• Cronicizzazioni interazionali stabilizzate
• Manifestazioni ontologiche o teleologiche.
Ognuno di questi tre tipi di "non-depressioni" presenta delle modalità e suggerisce trattamenti talmente differenti al punto di contraddire la credenza che possa trattarsi dello stesso fenomeno.
L'elemento che li accomuna è piuttosto il sentimento che accomuna l'osservatore esterno "normale" e quindi il diagnosta. Di fronte ad un cosiddetto depresso il familiare, il vicino di casa e lo stesso medico provano tristezza, svuotamento, poca voglia di vivere, una noia esistenziale profonda oppure una pena angosciosa. Per questo è frequente una certa disaffezione nei confronti di queste richieste di aiuto. La "depressione" ha una propria identità solo perché esistono trattamenti e perché esiste una certa uniformità di vissuto in chi ha a che fare con il "cosiddetto depresso".

Costui raramente vive la sua situazione nello stesso modo, ma se dovessimo trovare un punto in comune sicuramente questo sarebbe la stanchezza o l'intollerabilità verso il proseguimento della propria esistenza. Per il "depresso" vivere è penoso o profondamente faticoso. La messe di sintomi che ha suscitato nei nostri ossessivi clinici è di dubbio valore, non fosse che può essere utile per suggerire al medico di misurare in base alla quantità di segnali (disturbi del sonno, anergia, demotivazione, irritabilità, ecc…) presentati dal paziente.
Proprio le differenze di tolleranza del vivere potrebbero fornire indicazioni differenziali di un certo interesse. Potremmo ad esempio distinguere fra chi avrebbe desiderio di vivere, ma non sopporta la fatica - in un caso - o l'angoscia, il dolore - in un altro - e quelli che trovano profondamente intollerabile l'esperienza della vita, oppure ancora quanti la ignorano e sentono di non averla mai partecipata.

Anche sulla scorta di queste considerazioni ritengo più utile distinguere, non tanto sulle manifestazioni di dettaglio, quanto sulle aggregazioni fenomenologiche. Qui non tratto di fenomenologia nel senso derivato da Husserl o da Jaspers, quanto, più semplicemente, di configurazioni o modelli (patterns modali).

Configurazioni della sofferenza (prosegue)